Aktuell: Terminanfrage für eine Covid-19 Impfung

Hier können Sie eine Terminanfrage  für eine Impfung gegen Covid-19 einreichen für:

1. Kinder ab 5 bis 11 Jahren
2. Jugendliche ab 12 Jahren und
3. Erwachsene

Dies ist eine unverbindliche Anfrage die wir je nach Impfstoffverfügbarkeit anbieten können, wir werden die Anfragen der Reihe nach abarbeiten und Sie bei Verfügbarkeit kontaktieren.

Für jede Impfung zwingend mitzubringen sind folgende Unterlagen:

1. gültige Versichertenkarte
2. Impfpass
3. vollständig ausgefüllte und unterschriebene Anamnese und Impfeinwilligung (hier klicken) muss bei jedem Termin, auch Zweit- und Boosterimpfung ausgefüllt werden!
4. bei 5- bis 11-Jährigen Kindern wird die Unterschrift beider Elternteile/Erziehungsberechtigter benötigt

Ohne die vollständigen und unterschriebenen Unterlagen ist keine Impfung möglich

Bitte ziehen sie sich und ihre Kinder warm an. Auf Grund der geltenden Corona-Hygiene-Maßnahmen kann es vor und nach der Impfung zu Wartezeiten im Freien kommen.

Bitte füllen Sie dieses Formular für Ihre Terminanfrage vollständig aus:

Name des Impflings *

Geburtsdatum des Impflings *

Bitte beachten Sie das wir am 18.12.2021 für 5- bis 11-Jährige leider keine Termine mehr vergeben können.

Alter des Impflings *

Wurde in der Vergangenheit eine Infektion mit dem Corona Virus sicher nachgewiesen? *

• ja
• nein

Datum der Corona Infektion, des Genesenennachweis

Bereits eine erste Impfung erhalten *

• ja
• nein

Mit dem Impfstoff: *

• Co­mir­na­ty (Biontech)
• Spike­vax (Moderna)
• Va­x­ze­vria (AstraZeneca)
• Jans­sen (Johnson&Johnson)

Datum der ersten Impfung *

Bereits eine zweite Impfung erhalten *

• ja
• nein

Mit dem Impfstoff: *

• Co­mir­na­ty (Biontech)
• Spike­vax (Moderna)
• Va­x­ze­vria (AstraZeneca)
• Jans­sen (Johnson&Johnson)

Datum der zweiten Impfung *

Bereits eine dritte Impfung erhalten *

• ja
• nein

Mit dem Impfstoff: *

• Co­mir­na­ty (Biontech)
• Spike­vax (Moderna)
• Va­x­ze­vria (AstraZeneca)
• Jans­sen (Johnson&Johnson)

Datum der dritten Impfung *

E-Mail für die Rückfragen *

Telefonnummer für Rückfragen *

DSGVO-Einverständnis *

• Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.

Anfrage senden

Hier finden Sie die Aufklärungsmerkblätter zur Schutzimpfung gegen Covid-19:

Aufklärungsmerkblatt des Robert Koch Instituts

alternativ:

Aufklärungsmerkblatt In leichter Sprache

Aufklärungsmerkblatt in verschieden Sprachen    (zum Beispiel Albanisch, Arabisch, Türkisch, Russisch und viele mehr)