Aktuell: Terminanfrage für eine Covid-19 Impfung

Hier können Sie eine Terminanfrage  für eine Impfung gegen Covid-19 einreichen für:

1. Kinder ab 5 bis 11 Jahren
2. Jugendliche ab 12 Jahren und
3. Erwachsene

Aktuell besteht nur eine geringe Nachfrage nach Covid-Impfungen. Wir führen daher zunächst eine Warteliste und werden Ihre Anfragen der Reihe nach bearbeiten, sobald ein neuer Impftermin planbar ist.

Für jede Impfung zwingend mitzubringen sind folgende Unterlagen:

1. gültige Versichertenkarte
2. Impfpass
3. vollständig ausgefüllte und unterschriebene Anamnese und Impfeinwilligung (hier klicken) muss bei jedem Termin, auch Zweit- und Boosterimpfung ausgefüllt werden!
4. bei 5- bis 11-Jährigen Kindern wird die Unterschrift beider Elternteile/Erziehungsberechtigter benötigt

Ohne die vollständigen und unterschriebenen Unterlagen ist keine Impfung möglich

Bitte ziehen sie sich und ihre Kinder warm an. Auf Grund der geltenden Corona-Hygiene-Maßnahmen kann es vor und nach der Impfung zu Wartezeiten im Freien kommen.

Bitte füllen Sie dieses Formular für Ihre Terminanfrage vollständig aus:

Name des Impflings *

Geburtsdatum des Impflings *

Bitte beachten Sie das wir am 18.12.2021 für 5- bis 11-Jährige leider keine Termine mehr vergeben können.

Alter des Impflings *

Wurde in der Vergangenheit eine Infektion mit dem Corona Virus sicher nachgewiesen? *

• ja
• nein

Datum der Corona Infektion, des Genesenennachweis

Bereits eine erste Impfung erhalten *

• ja
• nein

Mit dem Impfstoff: *

• Co­mir­na­ty (Biontech)
• Spike­vax (Moderna)
• Va­x­ze­vria (AstraZeneca)
• Jans­sen (Johnson&Johnson)

Datum der ersten Impfung *

Bereits eine zweite Impfung erhalten *

• ja
• nein

Mit dem Impfstoff: *

• Co­mir­na­ty (Biontech)
• Spike­vax (Moderna)
• Va­x­ze­vria (AstraZeneca)
• Jans­sen (Johnson&Johnson)

Datum der zweiten Impfung *

Bereits eine dritte Impfung erhalten *

• ja
• nein

Mit dem Impfstoff: *

• Co­mir­na­ty (Biontech)
• Spike­vax (Moderna)
• Va­x­ze­vria (AstraZeneca)
• Jans­sen (Johnson&Johnson)

Datum der dritten Impfung *

E-Mail für die Rückfragen *

Telefonnummer für Rückfragen *

DSGVO-Einverständnis *

• Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.

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Hier finden Sie die Aufklärungsmerkblätter zur Schutzimpfung gegen Covid-19:

Aufklärungsmerkblatt des Robert Koch Instituts

alternativ:

Aufklärungsmerkblatt In leichter Sprache

Aufklärungsmerkblatt in verschieden Sprachen    (zum Beispiel Albanisch, Arabisch, Türkisch, Russisch und viele mehr)